傷害保険と自転車保険は損保ジャパン

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個人情報保護方針　をご確認の上、チェックを入れて下さい。

• 開始日は、弊社にて保険料のご入金と書類の到着が確認できた日以降となります。
  本日より１０日後以降の日付でご指定ください。

▼選択してください Ｐ１（個人・お手軽） Ｐ２（個人・基本） Ｐ３（個人・安心） Ｃ１（夫婦・お手軽） Ｃ２（夫婦・基本） Ｃ３（夫婦・安心） Ｆ１（家族・お手軽） Ｆ２（家族・基本） Ｆ３（家族・安心）

郵便番号〒　-
都道府県名　
市町村区名　
以降の住所　

• 番地、マンション・アパート名、部屋番号までご記入下さい。

（確認用）

• お手数ですが、コピーせずもう一度メールアドレスをご記入下さい。

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男性 女性

年齢 歳

• ７０歳以上の方は、ままも〜るプラン専用フォームからお問い合わせ下さい。

選択してください ▼無職者等 無職者（主婦・学生等） その他（※ﾒｯｾｰｼﾞ欄に記入してください） ▼専門的職業従事者 技術職（プログラマー等） 建築設計 教員 自動車教習所教官 医師・看護師等 芸術家 弁護士・税理士・宗教家等 警察官・消防員 守衛・ガードマン ▼事務・販売・サービス業従事者 事務職 飲食店主 販売職 ガソリンスタンド販売員 材木・鋼鉄・石材商 青果市場・魚市場従業員 プロパンガス取扱者 飲食店従業員・調理人 屋内・屋外清掃作業員 美容師・理容師 ビル管理人 ホームヘルパー 駐車場従業員 トリマー ▼船舶・運輸従事者 船舶乗組員（漁船以外） 船舶関係従事者 新聞配達員 電車運転者 倉庫作業員 フォークリフト運転手 ▼加工・組立・作業者 金属製造加工作業者 電気機器作業者 輸送機械組立・整備・修理 その他の機器組立・修理 製糸・紡績工 裁断・縫製工 木・つる製品製造工 パルプ工 印刷・製本作業者 ゴム・プラスチック製造・加工 皮・革製品製造工 セメント製造工 ガラス製品成形工 食料品製造工 医薬品製造工 建設用機械運転手 看板工・塗装工 ▼自動車運転者（助手含む） 貨物自動車運転手 タクシー・ハイヤー運転手 ▼建設・農林業作業者 左官・大工・内装仕上工 プレハブ組立工・型わく工等 水道・ガス配管工 土木建設・舗装作業者 鉄筋工 造園師（植木職） 農耕作業者 酪農作業者 伐採作業者

• 選択肢に無い方は、「その他」をご選択の上、詳細をメッセージ欄にご記入下さい。
• ご職業により保険金額（または保険料）が異なります。正しくご選択ください。
  職業別表を参照ください。

※正確な告知をお願い致します。誤った告知をされますと、保険金のお支払が出来ない場合がございます。

１．過去３年間に保険金のご請求がありますか？

はい いいえ

２．他にも傷害保険＊にご加入されていますか？

（生命保険、 クレジットカードに付帯されている傷害保険は除きます）

はい いいえ

３．現在ケガをしていますか？（既往症は対象外です。）

はい いいえ

４．危険なスポーツ＊、または実業団等に所属してスポーツをされますか？

はい いいえ

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