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傷害総合保険 まも〜るプラン お見積り・お問い合わせ

1:記入 2:内容確認 3:送信完了
  • 69歳以下の方は、傷害総合保険専用フォームからお問い合わせ下さい。
  • 下記入力フォームに必要事項をご記入の上、[内容確認]ボタンを押して下さい。
  • 個人情報の取扱いに関しましては、当社の 個人情報保護方針 にてご確認下さい。
  • ご送信後、ご入力頂きましたe-mailアドレス宛に、自動返信メールをお送り致します。
    必ずご確認をお願い致します。
ご契約内容
保険責任開始希望日
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  • 開始日は、弊社にて保険料のご入金と書類の到着が確認できた日以降となります。
    本日より10日後以降の日付でご指定ください。
ご契約タイプ
必須
保険の対象となる方の情報
お名前
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フリガナ
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ご住所
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郵便番号〒 -
都道府県名 
市町村区名 
以降の住所 
  • 番地、マンション・アパート名、部屋番号までご記入下さい。
e-mail
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(確認用)

  • お手数ですが、コピーせずもう一度メールアドレスをご記入下さい。
電話番号
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性別
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男性 女性
生年月日/年齢
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年齢

  • 満70〜89歳の方にご加入頂けます。
職業
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  • 選択肢に無い方は、「その他」をご選択の上、詳細をメッセージ欄にご記入下さい。
  • ご職業により保険金額(または保険料)が異なります。正しくご選択ください。
    職業別表を参照ください。
! 告知事項
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1.過去3年間に保険金のご請求がありますか?

はい いいえ

2.他にも傷害保険*にご加入されていますか?

はい いいえ
  • 上記に該当される場合は詳細を下記メッセージ欄ご記入ください。内容によってはお引き受けできない場合がございます。
  • *生命保険、 クレジットカードに付帯されている傷害保険は除きます。
メッセージ
 
  • 過去3年間に保険金のご請求がある方は・保険金の請求日・回数・合計金額・請求内容等をご記入ください。
  • 他にも傷害保険のご契約がある場合は、・保険会社名・満期日・保険種類・保険金額をお知らせください。
  • その他ご質問などございましたら、こちらにどうぞ。 よくあるご質問
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